Ampliação de uso da ventilação não invasiva no tratamento das manifestações pulmonares crônicas e graves de pacientes com Fibrose Cística / Expanding the use of non-invasive ventilation in the treatment of chronic and severe pulmonary manifestations of patients with Cystic Fibrosis

INTRODUÇÃO: A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva rara que pode estar presente em todos os grupos étnicos, mas predomina na população caucasiana. Ocorre por mutação em um gene que codifica a proteína reguladora de condução transmembrana da FC (CFTR), cuja deficiência ou ausência ocasiona a desidratação e o aumento da viscosidade das secreções mucosas, favorecendo obstrução das vias aéreas, ductos intrapancreáticos, ductos seminíferos e vias biliares. É uma doença multissistêmica, que acomete principalmente os sistemas respiratório e digestivo, sendo o comprometimento pulmonar o responsável pela maior morbimortalidade dos portadores. O acúmulo de muco espesso nas vias respiratórias inferiores e a presença de reação inflamatória local são as características chave da sua fisiopatogenia. O pulmão torna-se cronicamente infectado por bactérias e os ciclos repetidos de inflamação e remodelação na evolução da doença levam à doença obstrutiva crônica e irreversível. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de FC atual do Ministério da Saúde (MS), de 2017, preconiza tratamento tradicional com a remoção das secreções das vias aéreas com alfadornase, visando melhorar a função pulmonar, diminuir a frequência das exacerbações respiratórias, melhorar a qualidade de vida e a hiperinsuflação pulmonar; Recomenda também o uso de tobramicina inalatória, para a manutenção ou melhora da função pulmonar, redução da contagem de colônias de Pseudomonas aeruginosa no escarro e redução das internações. TECNOLOGIA: Ventilação não invasiva (VNI). PERGUNTA: VNI é uma opção terapêutica adjuvante segura e eficaz para o tratamento da fibrose cística associada a insuficiência respiratória avançada? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Com bas

Brometo de tiotrópio para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica / Tiotropium bromide for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

Demandante: Ministério Público do Estado do Paraná. Tecnologia: Brometo de tiotrópio (Spiriva®). Motivo da solicitação: Solicitação de incorporação do medicamento brometo de tiotrópio no SUS para tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, para subsidiar a Ação Civil Pública nº 500.4835-60.2011.404.7000. De acordo com a Iniciativa Global para Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas, a DPOC é uma doença prevenível e tratável, caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória acentuada e crônica das vias aéreas e pulmões às partículas e gases nocivos. A DPOC provoca incapacidade física, fraqueza, redução da qualidade de vida e morte nos indivíduos acometidos pela condição. Seus sintomas característicos são dispneia, tosse e expectoração, crônicas e progressivas. Chiado e aperto no peito são sintomas não específicos e a perda de peso, fadiga e anorexia são comuns em pacientes com DPOC grave e muito grave. A principal causa da DPOC em termos globais é o tabagismo. Contribui também para a carga dessa doença, principalmente nos países de baixa renda, a exposição à poluição interna, como a derivada do uso de combustíveis de biomassa, ou de carvão, para cozimento e aquecimento. Outros fatores incluem a exposição à poluição do ar externo, aos irritantes químicos e poeiras ocupacionais (como vapores, irritantes e fumaças) e infecções frequentes do trato respiratório inferior durante a infância. No Brasil, de acordo com o Projeto Latino-Americano de Investigação em Obstrução Pulmonar (PLATINO), na grande área metropolitana de São Paulo, a prevalência de DPOC entre a população acima de 40 anos foi de 15,8% (n = 144/918) (IC 95%: 13,5 - 18,1), calculada a partir dos dados de espirometria e do critério da relação fixa VEF1/CVF < 0,7, ou seja, a razão entre volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) abaixo de 70%. A partir desse dado, calculou-se uma estimativa de sete milhões de pessoas com DPOC no Brasil. A DPOC é incurável e os objetivos dos tratamentos disponíveis atualmente são reduzir os sintomas, o risco de progressão e a mortalidade relacionada à doença. Dentre os tratamentos farmacológicos da DPOC moderada a grave os agentes inalatórios são preferíveis em relação aos orais, pois provocam menos eventos adversos sistêmicos. Geralmente a deterioração da função pulmonar na DPOC estável requer a introdução progressiva de outros tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Como essas classes de medicamentos possuem mecanismos de ação diferentes é possível que sejam utilizadas em associação. A escolha entre elas depende de sua disponibilidade, custo e resposta do paciente. O Brometo de tiotrópio é indicado para o tratamento de manutenção de pacientes com DPOC, incluindo bronquite crônica e enfisema, para o tratamento da dispneia associada, melhora do comprometimento da qualidade de vida da DPOC e redução das exacerbações. De acordo com o demandante, a DPOC é uma doença passível de prevenção e tratamento, porém o SUS ainda não disponibiliza tratamento adequado para tanto. A Advocacia Geral da União solicitou à CONITEC o cumprimento da decisão judicial no sentido de incluir o Brometo de Tiotrópio (Spiriva) no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a DPOC do Ministério da Saúde. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde - PCDT para o tratamento da DPOC ainda não foi publicado. Em sua Consulta Pública (nº 4, de 16 de maio de 2012) 15, foram preconizados os seguintes tratamentos: os corticosteroides beclometasona, budesonida, prednisona, prednisolona e hidrocortisona; os ß2-agonistas de curta ação fenoterol e salbutamol; os ß2-agonistas de longa ação (2LA) formoterol e salmeterol; e o anticolinérgico de curta ação ipratrópio. Esses medicamentos já são disponibilizados pelo SUS para tratamento da asma. As evidências científicas disponíveis até o momento mostraram que, em geral, o brometo de tiotrópio reduziu a frequência de episódios de exacerbação e de hospitalização, quando comparado ao placebo e ipratrópio, mas não quando comparado aos beta2LA e aos ß2LA + CI, na maioria dos estudos. Os membros da CONITEC presentes na 14ª reunião, realizadas nos dias 03 e 04 de abril de 2013, apreciaram a proposta de incorporação do brometo de tiotrópio para o tratamento da DPOC e basearam sua deliberação no seguinte fato: até o momento, os estudos não demonstraram benefícios significativos do tiotrópio em relação aos ß2LA ou à associação de ß2LA+CI. Além disso, em alguns estudos, o medicamento aumentou o risco de mortalidade total ou cardiovascular, principalmente quando utilizado com o inalador Respimat®. Assim, os membros da CONITEC presentes, decidiram, por unanimidade, pela não incorporação do medicamento brometo de tiotrópio para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. A Portaria nº 34, de 6 de agosto de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento brometo de tiotrópio para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica no Sistema Único de Saúde (SUS).

Fluticasona para da doença pulmonar obstrutiva crônica / Fluticasone for chronic obstructive pulmonary disease

Segundo a "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD), a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma patologia comum, prevenível e tratável, que se caracteriza por limitação persistente no fluxo de ar pulmonar, com caráter usualmente progressivo e associado com aumento da resposta inflamatória das vias aéreas e dos pulmões a gases e partículas nocivas. As exacerbações e comorbidades contribuem para a severidade geral da doença. Segundo o GOLD 2011 os principais aspectos da terapêutica do paciente com DPOC são: - O abandono do hábito de fumar nos pacientes fumantes, o que pode ser obtido tanto pelo aconselhamento frequente dos pacientes, quanto por medidas terapêuticas (brupopiona, nortriptilina e Vareniclina). A cessação do tabagismo é a medida com maior potencial para evitar a evolução da doença. - A vacinação contra Influenza e pneumococos que diminuem os quadros infecciosos responsáveis por períodos de exacerbação. - Medidas de reabilitação e condicionamento físico que melhoram a qualidade de vida do paciente e sua capacidade para realização de atividades físicas. - Utilização de fármacos tanto na fase estável da doença, a fim de diminuir a intensidade e a frequência das crises, quanto nas crises, visando a retirada do paciente desta fase de exacerbação aguda da doença.A farmacoterapia utilizada no tratamento da DPOC, e que é o cerne deste parecer, é composta por diversas classes de medicações como: os Beta2 agonistas de curta e longa ação, os corticoides sistêmicos e inalatórios (ICS), os inibidores inespecíficos da fosfodiesterase (metilxantinas), os inibidores específicos da fosfodiesterase 4 (roflumilaste), assim como diversas combinações destas medicações. Tipo: medicamento. Nome do princípio ativo: Propionato de Fluticasona. Nome comercial: FLIXOTIDE. Fabricante: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Indicação aprovada na Anvisa: indicado para o tratamento da asma em adultos e crianças e para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Evidências de eficácia e segurança baseadas na Literatura Científica: O demandante realizou busca eletrônica, nas bases de dados Medline, EMBASE e Lilacs (até 17/08/2012). Foram buscados exclusivamente ensaios clínicos randomizados, em humanos, comparando a fluticasona com a budesonida ou beclometasona [não associada a ß-bloqueadores de ação longa. Foi utilizado o limite por língua buscando estudos em inglês, português ou espanhol. Na ausência de estudos de comparação direta entre os fármacos, realizou-se nova busca, desta vez buscando estudos que comparassem os três corticoides com placebo. Foi realizada também busca manual nas referencias bibliográficas dos artigos encontrados na tentativa de recuperar outros artigos que não foram identificados nas estratégias de busca anteriores. Resultados de eficácia/efetividade clínica: - Exacerbações: Fluticasona: Todos os ensaios clínicos que compararam a fluticasona com o placebo comprovaram o beneficio do uso deste fármaco na redução de exacerbações; Beclometasona: Foi encontrado apenas um estudo que avaliou a beclometasona comparada ao placebo que demonstrou uma menor taxa anual de exacerbações (beclometasona: 0.36 vs placebo: 0.57, analise Post Hoc SMD 0.21, IC 95% 0,17 a 0,25). O percentual de eficácia do tratamento combeclometasona em relação ao placebo foi de 63%; Budesonida: Três ensaios clínicos compararam a budesonida ao placebo investigando exacerbações. O primeiro não traz informações sobre a significância dos resultados e por isso não é possível afirmar que a budesonida tenha reduzido a frequência anual de exacerbações (Budesonida: 2 vs Placebo: 2). Outros dois artigos, que aparentemente são a apresentação de resultado parciais de um mesmo ensaio clinico, demonstram uma redução na taxa anual de exacerbações totais (Budesonida: 1.60 vs Placebo: 1.8, RR 0.86, IC 95% 0.68 a 1.10, p=0.308), graves (Budesonida: 1.59 vs Placebo: 1.87, RR 0.85, IC-10.3 a 34.1, p=0.224), moderadas (Budesonida: 0.87 vs Placebo: 1.14, sem possibilidade de analise post hoc) e 41% na redução de exacerbações leves (p<0.001). - Segurança: Há poucos estudos robustos disponíveis para avaliação da segurança do uso da beclometasona como monoterapia em pacientes com DPOC. A maioria dos estudos sobre a segurança dos CI aborda a fluticasona e a budesonida. Assim, mesmo em revisões sistemáticas e metanalises há escassos dados em relação aos eventos adversos decorrentes do uso da beclometasona no tratamento da DPOC. Evidências da segurança: A avaliação destes estudos sobre a segurança da fluticasona mostra que a utilização desta medicação, tanto isoladamente quanto em combinação com salmeterol, parece estar associada a uma incidência maior de pneumonia nos pacientes com DPOC que a utilizam, podendo, inclusive, estar associada a uma maior mortalidade por esta patologia. No entanto, ainda não está definido se esta aumento de incidência é maior do que aquele observado com a utilização de outros corticoides inalatórios. Estudos de avaliação econnômica: Não foram encontrados estudos de análise econômica comparando a fluticasona diretamente ou indiretamente com os outros corticoides inalatórios disponíveis no SUS (beclometasona e budesonida) em pacientes com DPOC. Considerações finais: O propionato de fluticasona é um glicocorticóide sintético, com atividade antiinflamatória potente que tem sido utilizado na forma inalatória no tratamento de pacientes com asma e DPOC. Diversos trabalhos científicos mostram a efetividade do propionato de fluticasona na redução dos sintomas da DPOC quando em comparação ao placebo, e que a efetividade desta medicação é similar àquela de outros corticoides inalatórios e não apresenta diferenças expressivas nos eventos adversos, quando utilizados na mesma equipotência - no que tange a este último critério, o propionato de fluticasona possui uma potência 2 x maior que os outros dois corticoides inalatórios já utilizados no SUS (budesonida e beclometasona). Com relação especificamente ao aumento da incidência de pneumonia, apesar de alguns trabalhos mostrarem o aumento desta incidência com a utilização da fluticasona, não existe comparação direta entre a fluticasona e outros corticoides inalatórios no que se refere a esta incidência. Consideramos, portanto, que tal aumento na incidência de pneumonia deve ser, mais provavelmente, um efeito da classe farmacológica (corticoides inalatórios) e não um efeito específico da fluticasona. Recomendações da CONITEC: O plenário da CONITEC, em sua 12ª reunião ordinária, não recomendou a incorporação da fluticasona no SUS para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Esta não recomendação foi decorrente, como exposto acima, da inadequação das análises de custo e impacto orçamentário apresentadas pelo demandante. A Portaria Nº 34, de 6 de agosto de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento propionato de fluticasona para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica no Sistema Único de Saúde (SUS).

Indacaterol para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica / Indacaterol for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma patologia comum, prevenível e tratável, que se \r\ncaracteriza por limitação persistente no fluxo de ar pulmonar, com caráter usualmente progressivo e associado com aumento da resposta inflamatória das vias aéreas e dos pulmões a gases e partículas nocivas. As exacerbações e comorbidades contribuem para a severidade geral da doença. Atualmente a DPOC é classificada em 4 estágios de severidade na dependência do grau de obstrução das vias aéreas medido pelo Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) e na relação entre o VEF1 e a Capacidade Vital Força da (CVF) - VEF1/CVF: I- leve VEF1/CVF < 0,70; VEF1 >= 80% do previsto; II- moderada VEF1/CVF < 0,70; 50% <= VEF1 < 80% do previsto. III- grave VEF1/CVF < 0,70; 30% <= VEF1 < 50% do previsto; IV- muito grave VEF1/CVF < 0,70; VEF1< 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto mais insuficiência respiratória crônica. No entanto, mais recentemente, estes estágios passaram a ser denominados "graus" e são utilizados juntos com o nível de sintomas apresentados pelos pacientes para classificá-los em 4 categorias (A,B,C e D). Os principais aspectos da terapêutica do paciente com DPOC são: O abandono do hábito de fumar nos pacientes fumantes, o que pode ser obtido tanto pelo aconselhamento frequente dos pacientes, quanto por medidas terapêuticas (brupopiona, nortriptilina e Vareniclina). A cessação do tabagismo é a medida com maior potencial para evitar a evolução da doença. A vacinação contra Influenza e pneumococos que diminuem os quadros infecciosos responsáveis por períodos de exacerbação. Medidas de reabilitação e condicionamento físico que melhoram a qualidade de vida do paciente e sua capacidade para realização de atividades físicas. Utilização de fármacos tanto na fase estável da doença, a fim de diminuir a intensidade e a frequência das crises, quanto nas crises, visando a retirada do paciente desta fase de exacerbação aguda da doença. A farmacoterapia utilizada no tratamento da DPOC, e que é o cerne deste parecer, é composta por diversas classes de medicações como: os Beta2 agonistas de curta e longa ação (LABA), os anticolinérgicos de curta e longa ação (LAMA), os corticoides sistêmicos e inalatórios (ICS), os inibidores inespecíficos da fosfodiesterase (metilxantinas), os inibidores específicos d fosfodiesterase 4 (roflumilaste), assim como diversas combinações destas medicações. A escolha da medicação ou combinação de medicações a ser utilizada depende da disponibilidade, do custo, do grau da doença (baseado nos riscos e sintomas clínicos, e da resposta do paciente a estas medicações. O indacaterol (fármaco em análise neste parecer) é um beta2-agonista de ação prolongada (LABA), que assim como outros LABAs está indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave. Diferente dos outros LABAs atualmente no mercado, o indacaterol permite aplicação única diária em vez de duas aplicações. O demandante apresentou resultado da análise da literatura científica abordando os principais artigos científicos envolvendo a utilização do indacaterol. Estes artigos compararam tanto a utilização da medicação com placebo, quanto com outras medicações do grupo LABA (formoterol e salmeterol). Os resultados obtidos no presente estudo indicam que o indacaterol, administrado uma vez ao dia, é uma alternativa terapêutica dominante em relação ao tiotrópio, no tratamento de manutenção de pacientes com DPOC grave e muito grave, demonstrando benefícios clínicos adicionais e maior economia. Em relação ao formoterol, administrados duas vezes ao dia, o indacaterol mostra-se uma opção custo-efetiva nos dois cenários avaliados, apresentando maior benefício clínico e custo incremental aceitável. Em relação ao salmeterol, indacaterol mostra-se custo-efetivo com indacaterol a preço fábrica desonerado de ICMS e com desconto CAP (21,87%), apresentando benefícios clínicos adicionais e custo incremental aceitável. Os resultados da análise de sensibilidade confirmam os resultados da análise. \r\nUma análise de impacto orçamentário foi realizada com o objetivo de estimar a quantidade de recursos necessários para viabilizar a incorporação do indacaterol no tratamento de manutenção de longa ação aos pacientes com DPOC grave e muito grave no Brasil, estádios III e IV, respectivamente, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde, num horizonte de tempo de 5 anos. Foi desenvolvido um modelo para esta análise, que calcula o número de pacientes com DPOC grave e muito grave, potencialmente elegíveis aos tratamentos de manutenção de longa ação. Além disso, o modelo estima o investimento necessário para a padronização de indacaterol na assistência farmacêutica a esses pacientes. De acordo com a análise realizada, a incorporação de indacaterol no SUS, no programa da atenção especializada, no tratamento de pacientes com DPOC grave e muito grave pode ser considerada economicamente viável, com baixo impacto no orçamento do sistema. Recomendação da CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 9ª reunião do plenário do dia 11/10/2012 apreciaram a proposta de incorporação do indacaterol para o tratamento da Doença Obstrutiva Crônica e deliberaram por não recomendar a incorporação medicamento. Os membros da CONITEC presentes na 3º reunião extraordinária do plenário do dia 20 de dezembro de 2012 deliberaram, por unanimidade, por não recomendar o medicamento indacaterol para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica ( DPOC) \r\nno SUS. A Portaria No-7, de março de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento Indacaterol para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no Sistema Único de Saúde no Sistema Único de Saúde (SUS).

Vacina contra influenza para portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica / Influenza Vaccine for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença crônica e incurável, responsável por elevada morbimortalidade, que acomete principalmente indivíduos com mais de 45 anos, geralmente tabagistas. No Brasil, estima-se que cerca de 12-15% dos indivíduos com mais de 45 anos sejam portadores da doença. Os doentes apresentam sintomas respiratórios persistentes geralmente progressivos, incluindo tosse, expectoração e dispneia, bem como perda da capacidade funcional decorrente de redução da função pulmonar. A doença é caracterizada por períodos intermitentes de agravamento dos sintomas, ditas exacerbações agudas, as quais são a causa mais importante de visitas a emergência e hospitalização em portadores de DPOC. Cerca de 70% dos gastos decorrentes da doença estão relacionados com os episódios de exacerbação aguda que necessitam de internação. A maioria das exacerbações é desencadeada pelas infecções respiratórias adquiridas na comunidade, dentre elas a influenza. O tratamento da DPOC é principalmente sintomático, sendo que a prevenção de exacerbações adquire papel fundamental na redução da morbimortalidade da doença. Estudos clínicos, na maioria observacionais, mostram que a vacina contra influenza diminui o número de exacerbações em pacientes com DPOC. Vacinas com vírus inativados são usadas há mais de 50 anos e têm perfil de segurança. A maioria dos estudos mostrou maior ocorrência de reações adversas no local da aplicação em relação a placebo, mas os efeitos geralmente são leves e transitórios. A redução nas exacerbações ocorre três a quatro semanas após a vacinação. Não se observou aumento nas exacerbações nem piora da dispneia logo após a vacinação. Os membros da CONITEC presentes na 1ª reunião extraordinária do plenário do dia 04/07/2012 recomendaram a incorporação da vacina anti-influenza sazonal para portadores de DPOC, conforme PCDT a ser elaborado pelo Ministério da Saúde. A Portaria SCTIE/MS Nº29, de 25 de setembro de 2012 - Torna pública a decisão de incorporar os medicamentos Budesonida, Beclometasona, Fenoterol, Salbutamol, Formoterol e Salmeterol; a Vacina contra Influenza; a Oxigenoterapia domiciliar e os Exames Diagnósticos para Deficiência de Alfa-1 Antitripsina para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no Sistema Único de Saúde (SUS).

Oxigenoterapia domiciliar para o tratamento da Doença Pulmomar Obstrutiva Crônica (DPOC) / Home Oxygen Therapy for the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por sinais e sintomas respiratórios associados à limitação da capacidade ventilatória, sendo geralmente causada por exposição inalatória crônica a material particulado, principalmente decorrente de tabagismo. No Brasil, tem sido a quinta maior causa de internação no sistema público, com 200 mil hospitalizações ao ano e gasto anual aproximado de 72 milhões de reais. A DPOC é uma moléstia inflamatória progressiva das vias aéreas podendo, em seus estágios mais avançados, levar a comprometimento significativo da oxigenação arterial. A redução da saturação de oxigênio no sangue arterial é fator de risco para complicações e morte. Além disso, a hipoxemia crônica (PaO2 < 55 mmHg) está associada a importante comprometimento físico, psíquico e social, com consequente redução da qualidade de vida. Estudos clínicos com grande quantidade de portadores de DPOC mostraram redução de complicações e de mortalidade em usuários de oxigenoterapia prolongada. A oxigenoterapia é até o momento a única intervenção não farmacológica comprovadamente eficaz no aumento da sobrevida em DPOC. Assim, está indicada para pacientes com DPOC avançada, usualmente em estádio IV, não tabagistas, que preencham critérios de hipoxemia crônica mediante avaliação de trocas gasosas por exame de gasometria arterial. Os pacientes candidatos à oxigenoterapia domiciliar devem se encontrar clinicamente estáveis e com terapia farmacológica otimizada. Cerca de 25-50% das hipoxemias pós-alta são transitórias, devendo esse aspecto ser analisado para a indicação de uso prolongado. Recomenda-se que duas gasometrias arteriais sejam realizadas com intervalo de 3-4 semanas em situação clínica estável. Os membros da CONITEC presentes na 1ª reunião extraordinária do plenário do dia 04/07/2012 recomendaram a incorporação do procedimento oxigenoterapia domiciliar para o tratamento da DPOC, conforme PCDT a ser elaborado pelo Ministério da Saúde.

Budesonida, Beclometasona, Fenoterol, Salbutamol, Formoterol e Salmeterol para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) / Budesonide, Beclomethasone, Fenoterol, Salbutamol, Formoterol and Salmeterol for the treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por sinais e sintomas respiratórios associados à limitação da capacidade ventilatória, sendo geralmente causada por exposição inalatória crônica a material particulado, principalmente decorrente de tabagismo. Broncodilatadores inalatórios constituem a base do tratamento sintomático da DPOC, promovendo alívio da dispneia e melhorando a capacidade para o exercício. São os medicamentos de escolha para o manejo sintomático de portadores da doença em todos os estádios. Quando administrados por aerossol, os broncodilatadores ß2-adrenérgicos de ação curta levam à broncodilatação de início rápido, em 1-5 min, e o efeito terapêutico entre 2-4 horas. São usados sob demanda nos casos de DPOC leve com sintomas intermitentes, e em esquema fixo em pacientes com sintomas freqüentes, diários ou contínuos. Podem ser usados em esquema "se necessário" em associação com broncodilatadores de longa ação. A falta de resposta espirométrica aguda ao broncodilatador não exclui um possível benefício em longo prazo. Portadores de DPOC em estádio avançado (III e IV) frequentemente persistem sintomáticos e com limitação funcional significativa, apesar do uso de broncodilatadoresde curta ação em esquema fixo. Salmeterol e formoterol são administrados por via inalatória e levam à broncodilatação através dos mesmos mecanismos dos agonistas adrenérgicos de curta ação, com a diferença de que a broncodilatação dura por até 12 horas. O salmeterol é o mais seletivo de todos os agonistas ß2, tendo menor atividade sobre os receptores ß1 cardíacos em relação ao formoterol. Tratamento com corticoide inalatório em portadores de DPOC moderada e grave levou à pequena redução nas exacerbações em estudos clínicos em comparação a placebo. O benefício é de baixa magnitude e possivelmente transitório, sendo que portadores de DPOC com VEF1 (volume expiratório forçado) inferior a 50% do previsto e com mais de duas exacerbações ao ano apresentaram os maiores benefícios. O benefício dos corticóides inalatórios é considerado um efeito de classe, não havendo diferenças de eficácia entre os representantes. As diferenças são basicamente farmacocinéticas, e maior potência não se traduz em maior eficácia clínica. Os membros da CONITEC presentes na 1ª reunião extraordinária do plenário do dia 04/07/2012 recomendaram a incorporação dos medicamentos budesonida, beclometasona, fenoterol, salbutamol, formoterol e salmeterol para o tratamento da DPOC, conforme PCDT a ser elaborado pelo Ministério da Saúde, com ampliação para os seguintes CIDs: J44.0 Doença pulmonar Obstrutiva Crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior; J44.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada e J44.8 Outras formas especificadas de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

Liquid oxygen therapy at home

INTRODUCTION: The benefits of long term oxygen therapy (LTOT) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are well established. Portable oxygen systems have been assessed in an AETMIS report published in 2004. These systems, developed to provide patients who are active outside the home with an oxygen supply include compressed gas systems, liquid oxygen systems, and oxygen concentrators. This report presents the results of a compre-hensive literature review, prepared in response to a request from the Québec Ministry of Health and Social Services to examine the available evidence about the indications, clinical efficiency, and cost-effectiveness of liquid oxygen therapy as well as the implica-tions on the organization of and access to the home oxygen program in Québec. METHODOLOGY: A search and review of the scientific literature was undertaken in a number of databases including those of Health Assessment Agen-cies and of the International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). Other documents and government reports have also been reviewed. RESULTS: Although there are no published clinical indi-cations for the use of liquid oxygen systems at home, the prescription criteria of the available guidelines are based on patient's mobility and usage. The lighter liquid oxygen systems are recommended for LTOT-dependent patients who need to go outside their home on a regu-lar basis. There are no existing data which would indi-cate that liquid oxygen systems allow for ex-tended daily duration of therapy or for im-proved quality of life in comparison to other oxygen supply systems (portable or station-ary) . Furthermore, there is limited evidence that this technology is more user-friendly and advantageous than the compressed gas sys-tems. Comparative costs were reported in one study conducted in Sweden which reveals that liquid oxygen is four times as expensive as the standard therapy (concentrator plus portable cylinder). Utilization of liquid oxygen systems and access to this treatment vary within and across jurisdictions, and depend on the pa-tients insurance coverage. In Canada, the use of liquid oxygen systems is higher in Ontario where it is covered by the provincial Home Oxygen Program. In Québec, given the rela-tively higher cost and clinical concerns about added benefit, liquid oxygen systems are of-fered in the public system only as a 'traite-ment d'exception' to patients who spend lengthy periods of time out of their home ei-ther for work or for leisure or need high flow rates. Nevertheless, patients who wish to use these systems can buy one directly from a supplier. New systems of portable oxygen supply, such as a portable concentrator that has been devel-oped in Montreal and is being tested for clini-cal use, may in the future compete as alterna-tives to liquid oxygen therapy. CONCLUSION: There is very limited information about the effectiveness of liquid oxygen therapy in comparison to compressed gas delivery sys-tems in terms of enhanced patient compliance, mobility, or quality of life. A small minority of patients with COPD on LTOT who have active lifestyles would likely benefit from the enhanced portability of liquid oxygen therapy. The identification of clinical and social indi-cations or assessment criteria for the use of liquid oxygen therapy should be determined through a process of consensus amongst respi-rologists and decision-makers in Québec, within the context of developing overall guidelines for home oxygen programs.